Toplumda, çocuk sahibi olamamanın tek nedeni kadınmış gibi algılansa da gebelik elde edemeyen çiftlerin yaklaşık üçte birinde ‘erkek infertilitesi’ tek neden olarak görülüyor. Ancak son yıllarda bu alanda yapılan çalışmalar ile yüz güldürücü sonuçlar alınabiliyor. Acıbadem uzmanları ile erkek infertilitesinin nedenlerini ve tedavi yöntemlerini konuştuk.
Üreme sağlığı, erkek sağlığı açısından önemli bir konu. Çünkü çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerin yüzde 15’i, düzenli bir cinsel ilişkiye rağmen farklı nedenlerden dolayı bebek sahibi olamıyor. İyi haber, son 15 yıl içerisinde gelişen bilimsel araştırmalara paralel olarak ailelerin önemli bir kısmının bu arzusuna ulaşması mümkün hale geldi. Normal fertil çiftlerde ilk 6 ayda çocuk sahibi olma oranı yüzde 50 iken, bir yıl beklediklerinde bu oran yüzde 90’ın üzerine çıkıyor. Ancak özellikle kadında yaşın ilerlemiş olması, sperm üretimini etkileyen bazı durum veya hastalıkların yaşanması, kadına ait nedenler bu sonucu etkileyebiliyor.
Günümüzde kariyer yapma isteği, çocuk sahibi olma yaşını ileri yaşlara erteliyor. İleri yaşlara ertelenen çocuk sahibi olma isteği, kadınların üreme kapasitesinin azalmasına neden oluyor. Oysa, çocuk sahibi olmak için erkeğin de kadının da belli fonksiyonel özelliklerinin kaybolmaması gerekiyor. Kadınlarda belli yaşlar yumurta kapasitesi açısından riskli yaşlar olmasına karşın, erkekte bu kadar net bir yaş sınırı bulunmuyor.
Erkeklerde 35 yaşından itibaren sperm sayılarında azalma gözlenmesine karşın bu, çocuk sahibi olmayı etkileyecek boyutlarda gerçekleşmiyor.
Kadında ve erkekte oranlar eşit
Erkek infertilitesi, gebelik elde edemeyen çiftlerin yaklaşık 1/3’ünde tek neden, diğer 1/3’ünde her iki partnere ait olacak şekilde bulunuyor. Çiftlerin 2/3’ünde erkek faktörünün rol oynadığına işaret eden Acıbadem Hastanesi Bursa Üroloji Uzmanı Doç. Dr. Murat Şamlı, erkeğe bağlı infertilite nedenlerini, hormonal nedenler, testislere ait nedenler ve sperm taşıyıcı kanallara ve organlara ait nedenler olarak sıralıyor. Doç. Dr. Şamlı’nın verdiği bilgiye göre, beynin alt kısmında bulunan hipofiz bezi FSH ve LH hormonlarını salgılıyor ve bu hormonlar testislerden sperm üretimini ve erkeklik hormonu olan testosteronun salgılanmasını uyarıyor. FSH hormonlarının eksik salgılanması, az salgılanması veya hiç salgılanmaması gibi durumlarda, testisler yeterli uyarıyı almayacağı için sperm üretimi problemli oluyor. Bu durumda ilaç ve hormon replasman tedavileriyle sperm üretiminin başlatılması sağlanabiliyor. Dolayısıyla herhangi bir yardımcı üreme yöntemi kullanılmadan sadece bu tedaviler sayesinde normal yolla çocuk sahibi olma şansı elde edilebiliyor.
Bu tedaviye erken başlandığı taktirde başarı oranlarının arttığına dikkat çeken Doç. Şamlı, “Bununla ilgili bir araştırmaya göre 40 yaşın üzerinde, o zamana kadar hiçbir tedavi almamış bir grup hastanın yüzde 60’ının tedaviye cevap verebildiklerini gördük. Tedaviye yanıt vermeseler bile, yani menide sperm görülmese bile testislerinde en azından sperm üretimi başladığını, oradan yapılan biyopsilerle sperm hücrelerinin yakalanarak yardımcı üreme yöntemlerine gidebildiğini gördük. Ama tabi bu tedaviye ne kadar erken başlanabilirse o kadar faydalı” diye konuşuyor. Erkekteki hormonal bozukluklar, erkeğe bağlı infertilite nedenlerinin yüzde 3-5’ini oluşturuyor. Özellikle erkekte mililitredeki sperm sayısı 5 milyonun altında olduğu zaman hormonal nedenler araştırılıyor. Örneğin prolaktin hormonunun yüksekliği erkekte sperm sayısını düşürebiliyor. Dolayısıyla basit bir hormonal düzenlemeyle, başka hiçbir müdahaleye gerek kalmadan erkeğin sperm sayısı artırılabiliyor.
Özellikle son yıllarda genetik ve çevresel etkenlere bağlı olarak erkeklerin sperm sayısında azalma gözleniyor. Bilimadamları bu azalmanın nedenlerini araştırmaya ve gelecek nesiller için endişelenmeye devam ediyor. Acıbadem Hastanesi Kozyatağı, Üroloji Uzmanı Dr. Hakan Özveri, bundan 20 sene evvel tüm dünyada erkeklerin ortalama sperm sayısının 100 milyon iken, şu anda 60 milyonlara kadar indiğini hatırlatarak, “Durum böyle giderse bundan 20 sene sonra erkeklerin sperm sayısı bugün kısırlık değerleri olarak kabul edilen değerlere kadar inebilir. Bunun nedeni tam olarak bilinmiyor ama genel olarak tüm dünyada gözlenen sperm sayısının azaldığı gerçeği. Dolayısıyla 10 yıl sonra bugün kısır olarak kabul edilen erkekler normal değerlerde kabul edilecek” diyor.
Testise bağlı nedenler
Testis ana üretim merkezi olarak farklı nedenlerden dolayı sperm üretemeyebiliyor. Üretimi etkileyen nedenler konusunda Doç. Dr. Murat Şamlı şu bilgileri veriyor
“Testise ait nedenler iki grupta toplanabilir: Sperm yapım bozukluğuna bağlı nedenler (non-obstrüktif) ve sperm atım bozukluğuna bağlı nedenler (obstrüktif). Eğer hasta, sperm hücresi üretemiyorsa, yani non-obstruktif azoospermi söz konusu ise, o zaman kaynağından yani testisten cerrahi ile sperm elde etme yöntemlerinden biri seçilip uygulanır. Hormonal bozukluklar, genetik bozukluklar, çocukluk çağında inmemiş testis ameliyatları veya bu durumun geç fark edilerek tedavi edilememiş olduğu durumlar, çeşitli kanserler nedeni ile kemoterapi veya radyoterapiye maruz kalınması, çeşitli travmalar gibi bir çok sebeple azoospermi görülebilmektedir. Azoospermik hastaların değerlendirilmesi noktasında önemli genetik faktörler söz konusudur. Bu durumun genetik bozukluklar sonucunda oluşabilme riski nedeni ile kandan karyotip testi ve Y kromozom mikrodelesyon analizlerinin yapılması ve genetik danışmanlık alması gerekebilmektedir. Bu testlerin yapılacak işlemlerin sonucunu öngörmesi açısından faydaları bulunuyor. Bazı durumlarda genetik testler, testiste sperm bulma şansının olmadığını gösterebiliyor. Bu durumda tüp bebek tedavisi sonlandırılıyor.”
Mikro-TESE yöntemi
Azoospermisi olan hastalarda testis içinde canlı sperm üretimi devam ediyor olabilir, ancak bu üretim testisin sadece belli bölge veya bölgelerinde gerçekleşebilir. Bu durumda, “mikroskobik TESE” veya “mikroskobik testis biyopsisi” olarak adlandırılan yöntem, daha önce kullanılan klasik testis biyopsisi yöntemine göre daha yüksek oranda sperm hücresi bulma şansı veriyor.
Doç. Dr. Şamlı, sperm hücresi bulunabildiği takdirde ICSI (mikroinjeksiyon) yönteminden faydalanma şansının oluşabildiğini belirterek, sözlerine şöyle devam ediyor “Daha önce tek alandan yapılmış testis biyopsisinde sperm hücresinin olmadığına dair bir patoloji raporu bulunsa bile bu hastalarda “mikroskobik TESE” yöntemi kullanılarak sperm hücresi bulunma olasılığı bulunabilmektedir. Lokal veya genel anestezi altında, operasyon mikroskobu ile testisin içinde canlı hücre arama işlemi yapılmaktadır. Bu işlem 1-2 saat sürebilmektedir. Bu yöntem ile testise en az zararı vermekle beraber sperm çıkma olasılığı en fazla olan yerlerden örnekler alınmakta ve aynı anda androloji laboratuvarında incelenmekte, sperm kalitesi ve canlılığı değerlendirilmektedir. Daha önce yapılan testis biyopsi sonuçlarında ümitsiz gözüken, canlı hücre bulunamayan hastalarda bile uygulanan mikroskopik TESE yöntemiyle ortalama yüzde 40-55 hastada canlı sperm hücresi bulunabilmektedir.”
Sperm elde etme tekniklerinin çok geliştiğini söyleyen Dr. Hakan Özveri, “Bundan 5 yıl önce testisten biyopsi alıp sperm bulamadığımız zaman erkeğe hiçbir zaman çocuk sahibi olamazsınız derken, bugün aynı şartlarda gelen hastalarda mikro-TESE yöntemiyle sperm bulma olasılığı artıyor. Bu yöntemde sperm bulma oranımız çok yüksek olduğu için başarı oranı da değişiyor. Tıkayıcı kanallarda sorun varsa bu durumda testislerden sperm alabiliyoruz” diyor.
Mikro-TESE için en önemli hasta grubu, sperm testinde hiç spermi olmayan erkekler oluşturuyor. Dr. Özveri, bu grubun başka şansı olmayan grup olduğunu hatırlatarak, ancak mikroenjeksiyon yöntemiyle çocuk sahibi olabildiklerini söylüyor.
Taşıyıcı kanallardakı sorunlar
Testis dışında, taşıyıcı kanallara bağlı sorunlar da erkek infertilitesine neden oluyor. Bazı kişilerde testislerde sperm üretimi açısından sorun olmamasına karşın taşıyıcı kanallarda tıkayıcı sorunlar, ya da doğuştan taşıyıcı kanalların olmamasına bağlı sorunlar oluşabiliyor ve üretilen sperm taşınılamayabiliyor. Ayrıca geçirilen iltihabi hastalıklar bu kanallarda tıkayıcı unsur olabiliyor.
Doç. Dr. Şamlı taşıyıcı kanallarda yaşanan sorunlara ilişkin şu bilgileri aktarıyor “Testislerde üretilen spermler, epididim organından geçerek vaz deferens olarak bilinen sperm taşıyıcı kanalları aracılığı ile penise taşınır. Enfeksiyon, travma, bu organlara veya komşu olan organlara daha önce yapılan cerrahi müdahaleler, doğuştan sperm kanalının gelişmemiş olması, prostat, vezikülo seminalis kistleri veya taşların varlığında testislerde sperm üretimi devam etmesine rağmen, kanal bütünlüğü bozulduğu için dışarı çıkış engellenmiş durumdadır. Nedenin araştırılması ve çeşitli cerrahi müdahale yöntemleri ile tıkanıklığın giderilmesi (vazovazostomi, vazoepididimostomi ameliyatları, TUR-ED) gerekmektedir. Özellikle kanalın doğuştan gelişmediği durumlarda yardımcı üreme tekniklerinden faydalanma şansı bulunmaktadır.”
Tüm bunların yanında diyabet, nörolojik hastalıklar, travma sonucu bel omurlarının yaralanması, mesane veya idrar kanalı ameliyatları sonrası ejakulasyon (boşalma) sırasında meninin penisten gelmesi yerine mesaneye doğru geri kaçması da söz konusu olabiliyor. Bu durumu oluşturan nedenlere yönelik çeşitli tedavilerle sorun giderilebiliyor. Sorun, uygulanan tedaviler ile çözülemediğinde ise yardımcı üreme yöntemlerinden faydalanarak çocuk sahibi olunması mümkün olabiliyor.
Varikosel tanısı ve tedavisi
Fizik muayene sırasında belirlenen varikosel, erkekte kısırlık nedenlerinden bir tanesi. Testisin toplar damar sisteminin genişlemesi ve varisleşmesi olarak tanımlanıyor. Varisleşme erkekte sıcaklık artışına neden olacağından sperm sayısı ve hareketlerinde bozukluk meydana getiriyor. Varikosel tespit edildiğinde cerrahi olarak tedavisi yapılabiliyor. Varikoselin, erişkin erkeklerin yüzde 15´ini etkileyen önemli bir bozukluk olduğunu söyleyen Doç. Dr. Şamlı, şöyle konuşuyor:
“Tanı konulduğunda, özellikle günümüz literatürünün ve deneyimlerimizin de doğruladığı şekilde çok daha düşük komplikasyonla seyreden ‘mikrocerrahi yöntemi’ ile yapılan varikoselektomi operasyonu ile spermogram parametrelerinde düzelme ve gebelik oranlarında artış mümkün olmaktadır. Araştırmalar varikosel ameliyatı yapılan infertil erkeklerde sperm parametrelerinde bir düzelme olmasa bile, IUI (aşılama) yapıldığında gebelik ve doğum oranlarında anlamlı düzelme elde edilebileceğini vurgulamaktadır. Burada spermiyogram değerlerinde saptanamayan fonksiyonel bir faktörün sorumlu olabileceği düşünülmektedir.”
Sperm dondurma işlemi
Özellikle son yıllarda sıkça bahsedilen sperm dondurma yöntemi de mutluluk verici bir gelişme olarak karşılanıyor. Sperm dondurma işlemi, özellikle erken yaşlarda kanser ya da farklı hastalıklar nedeniyle radyoterapi ya da kemoterapi alanlar için ileride çocuk sahibi olma noktasında umut vaat ediyor. Acıbadem Hastanesi Bursa Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı, yöntemle ilgili şu bilgileri veriyor: “TESE işlemi bir kez yapıldığında eğer elimizde yeterli sayıda sperm varsa, biz onun bir kısmını tüp bebekte kullanabiliriz. Geri kalanını yine dondurarak daha sonraki işlemler için, örneğin ikinci üçüncü çocuk istendiğinde kullanabiliyoruz. Kromozom bozuklukları erkek üreme sağlığında önemli bir yere sahip. Dolayısıyla mikroenjeksiyon için seçtilen ve tamamen normal gözüken spermlerde de bir kromozom anomalisi olabilir. Bu genetik bozukluk, oluşmuş olan embriyoya yansımakla birlikte yapısal görünüm olarak normal bir embriyodan ayırt etmek mümkün olmayabilir. Dolayısıyla tamamen normal kromozoma sahip bir embriyo gibi çoğalarak bize o görüntüyü verebilir. Bu durum bizi tüp bebekte başarısızlığa sevk eder. Bu sorunu çözmek için yapabileceğimiz işlem, oluşan embriyolardan birer hücre alarak o hücrelerin genetik analizini yaparak genetik açıdan normal olan embriyoları geri transfer etme suretiyle çocuk sahibi olma şanslarını artırmaktır.”
Sperm sayısını artırıcı faktörler
Dr. Hakan Özveri, konuşmasında bazı yaşam tarzı değişikliklerinin de sperm sayısı üzerinde olumlu ya da olumsuz etkiler yaratabileceğine işaret ederek, bunların başında da sigara içiminin geldiğini söylüyor.
Dr. Özveri’nin anlatığına göre, sigara içen erkeklerde sperm DNA’sı ciddi oranda zarar görüyor ve tam tersine sigarayı bırakan erkeklerde sperm sayısında artış gözleniyor. Dr. Özveri, sigaranın bırakılmasının birtakım şeylerin kendi kendine bile düzelmesine neden olabileceğine işaret ederek, “Bunlar belki çok belirgin faktörler değil ama en azından var olan sperm hasarının sigaranın bırakılmasıyla düzeltilebileceğini yapılan çalışmalar gösteriyor” diyor. Bunun yanında aşırı sıcağa maruz kalarak çalışmak zorunda kalan erkekler için de sıcak risk faktörü oluşturuyor.
Dr. Özveri, aşırı sıcak ortamda uzun süre kalınmasının testislerin üzerinde bazı hasarların oluşmasına neden olabileceğini hatırlatıyor.
Hastalara yaklaşım
Türk toplumunun sosyal yapı itibariyle bu konuda hala ketum olduğunu ve çocuk sahibi olamama durumunda nedeni hemen kadına yüklediğini ifade eden Dr. Hakan Özveri, artık yavaş yavaş bu işte erkeklerin de en az kadınlar kadar rolü olduğunun kabul edilmeye başlandığını vurguluyor. Dolayısıyla artık erkekler de konuyla ilgili hekime başvuruyor.
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlere yaklaşımlarını ve yapılanları Dr. Özveri şöyle anlatıyor
“Jinekologlar tarafından kadın faktörü ele alındıysa öncelikle erkekte sperm analizi yapılıyor. Sperm analizinde bizler DSÖ ve farklı kriterlere göre belirlenmiş standart değerlere ne kadar yakın ve ne kadar uzak olduğunu belirlemeye çalışıyoruz. Çoğu zaman 15 gün arayla iki kez sperm analizi yapıyoruz. Elde ettiğimiz değerler son derece düşük geliyorsa yaptığımız hormon testleri ile altta yatan hormonal bir neden olup olmadığını tespit ediyoruz. Erkeğin fizik muayenesi de çok önemli ve bu muayene ve hikayesi sonrasında nerelere kanalize olunacağı belli oluyor.”